هیپوکلسترولمی، هیپرکلسترولمی

دانلود پایان نامه

صفراوی کلسترولی در رادیوگرافی شفاف هستند اگر چه حدود ۲۰% ممکن است به انداز? کافی دارای کربنات کلسیم باشند که آنها را حاجب نماید.
سنگهای پیگمانی عمدتاً از بیلی روبینات کلسیم تشکیل یافته‌اند، و حاوی کمتر از ۲۰% کلسترول هستند، سنگهای پیگمانی ممکن است در هر جایی از مجاری صفراوی منشأ بگیرند و بطور مرسوم به انواع سیاه و قهوه‌ای تقسیم می‌شوند که سنگ های قهوه ای بر اثر عفونت‌های مزمن صفراوی به وجود می‌آید. در کل، سنگهای پیگمانی سیاه در کیسه صفرای استریل و سنگهای قهوه‌ای در مجاری صفراوی عفونی داخل کبدی یا خارج کبدی، یافت می‌شوند. این سنگها حاوی نمک‌های کلسیمی بیلی روبین غیر کنژوگه و مقادیر کمتری از دیگر نمک‌های کلسیمی، گلیکوپروتئین های موسین و کلسترول، هستند. معمولاً سنگهای سیاه کوچک هستند و به تعداد فراوان دیده می‌شوند و به راحتی خرد می‌شوند. سنگهای قهوه‌ای منفرد هستند و یا به تعداد اندک هستند و نرم هستند و دارای قوام چرب و صابونی هستند که به علت وجود نمک‌های صفراوی احتباس یافته است. به علت کربنات‌ها و فسفاتهای کلسیم، ۵۰% تا ۷۵% سنگهای سیاه حاجب هستند. سنگهای قهوه‌ای که حاوی صابونهای کلسیمی هستند، در رادیوگرافی شفاف هستند.[۸۶]
خصوصیات بالینی: ممکن است سنگهای صفراوی دهها سال پیش از ایجاد علامت موجود باشند. در واقع، ۷۰% تا ۸۰% بیماران در سرتاسر عمر خود بدون علامت باقی می‌مانند و مابقی به میزان ۱% تا ۳% در سال دچار علامت می‌شوند. علائم شگفت آور هستند. درد صفراوی خنجر مانند است و یا مداوم و یا”کولیکی” اسپاسمودیک است و ناشی از کیسه صفرای مسدود یا حرکت سنگهای صفراوی ریز به سوی پایین و جایگزین شدن آنها در مجاری صفراوی است. التهاب کیسه صفرا۲۶ هم اگر در رابطه با سنگها باشد، همچنین درد تولید می‌کند. عوارض شدیدتر شامل آمپیم، پرفوراسیون، فیستول، التهاب مجاری صفراوی و کلستاز انسدادی یا پانکراتیت۲۷ است. هر چه سنگها بزرگتر باشند، به احتمال کمتری وارد مجاری سیستمیک یا مجاری مشترک می‌گردند و انسداد را ایجاد می‌کنند. ولی سنگهای بسیار کوچک یا”سنگ ریزه ها” هستند که از آنها خطرناکتر هستند. گهگاهی، یک سنگ بزرگ می‌تواند مستقیماً به داخل لوپ مجاور روده کوچک با فشار و سایش وارد شود و انسداد روده‌ای ایجاد کند(“ایلئوس سنگ صفراوی”). بیش از ۹۵% بیماری‌های مجاری صفراوی، بطور مستقیم به کوله لیتیاز(سنگ کیسه صفرا یا کوله سیستیت (التهاب کیسه صفرا)) که ارتباط نزدیکی با آن دارد، قابل استناد است. [۸۶]
۱-۳-۲) کوله سیستیت
التهاب کیسه صفرا ممکن است حاد، مزمن و یا حاد اضافه شده به مزمن باشد و تقریباً همواره در ارتباط با سنگهای صفراوی است. در ایالات متحده، کوله سیستیت یکی از شایعترین اندیکاسیونهای جراحی شکم است. انتشار اپیدمیولوژیک آن ارتباط نزدیک و مستقیمی با سنگهای صفراوی دارد.
۱-۳-۳) سنگهای کلسترولی و لجن صفراوی.
کلسترول اساساً در آب غیر محلول است و نیاز به پراکندگی آبی به درون میسل یا وزیکل دارد، که هر دو نیاز به وجود یک لیپید ثانویه برای محلول کردن کلسترول دارند. صفرا تنها مسیر مهم دفع کلسترول اضافی از بدن است، چه بصورت کلسترول آزادو چه بصورت نمک‌های صفراوی، کلسترول و فسفولیپیدها بصورت وزیکولهای دو لایه یک لاملا به داخل صفرا ترشح می‌شوند، اگر میزان کلسترول نسبت به بیش از ظرفیت حلالیت اسیدهای صفراوی و فسفولیپیدها زیادتر باشد، وزیکلهای مولتی لاملار بزرگتر به هم می‌پیوندند و به صورت کریستالهای منوهیدرات کلسترولی سفت، رسوب می‌کند.[۸۶, ۸۷]
چندین مکانیسم مختلف در تشکیل صفرای لیتوژن(سنگ ساز) دخالت دارد. مهمترین عامل افزایش ترشح صفراوی کلسترول است. این وضعیت در چاقی، رژیم‌های غذایی پرکالری و پر کلسترول، یا داروها(مثل کلوفیبرات)، و یا در اثر افزایش فعالیت آنزیم HMG-CoA ردوکتاز، که آنزیم مهار کننده سنتز کلسترول کبدی است، و یا در اثر افزایش جذب کبدی کلسترول از خون دیده می‌شود. در بیماران دارای سنگ کیسه صفرا، کلسترول غذا ترشح کلسترول صفراوی را افزایش می‌دهد. این واقعه در بیماران بدون سنگ صفرا که رژیم غذایی پر کلسترول دارند، روی نمی‌دهد. علاوه بر فاکتورهای محیطی چون رژیم‌های پرکالری و پر کلسترول، فاکتورهای ارثی و ژنتیک نقش مهمی در ترشح بیش از حد کلسترول و تشکیل سنگ کیسه صفرا ایفا می‌کنند. مطالعه بزرگی در مورد سنگ کیسه صفرای دارای علایم در دوقلوهای سوئدی مدرک قوی بر نقش فاکتور مهم ژنتیک در پاتوژنز کیسه صفرا فراهم کرد. [۸۸, ۸۹]
فاکتورهای ژنتیک برای ۲۵% فاکتورهای مشترک محیطی برای ۱۳% و فاکتورهای مجزای محیطی برای ۶۲% مسئول تفاوت فنوتیپ ها در مورد دوقلوهای تک تخمی در نظر گرفته شدند. [۸۸] میزان شیوع بالای سنگ کیسه صفرا در بستگان درجه یک افراد حامل سنگ کیسه صفرا و جمعیتهای نژادی خاص مثل آمریکایی‌های سرخپوست تبار و سرخپوست شیلیایی و اسپانیایی‌های شیلی دیده می‌شود. از آنالیز DNA میتوکندری یک صفت ژنتیک مشترک برای این افراد یافت شده است. در بعضی بیماران، اختلال تبدیل کلسترول به اسید صفراوی نیز ممکن است روی دهد، که باعث افزایش نسبت سنگ ساز کلسترول/ اسید صفراوی می‌شود. با وجودی که عمده سنگ‌های کلسترولی پایه پلی ژنیک دارند، ندرتاً دارای دلیل تک ژنی(مندلی) هستند. اخیراً موتاسیونی در ژن CYP7A1 توصیف شده است. این ژن باعث سنتز آنزیم ۷a هیدروکسیلاز، که مرحله اول کاتابولیسم کلسترول و سنتز اسید
صفراوی را کاتالیز می‌کند، می‌شود. هموزیگوت بودن این ژن باعث هیپرکلسترولمی و سنگ کیسه صفرا می‌شود. چون فنوتیپ در افراد هتروزیگوت مشخص می‌شود، موتاسیون CYP7A1 باعث مستعد شدن جمعیت به بیماری سنگ کیسه صفرای کلسترولی می‌شود.
موتاسیون ژن MDR3 که پمپ صدور فسفولیپید در غشاء کانالیکولر هپاتوسیت ها را کد می‌کند، باعث اختلال دفع فسفولیپید به صفرا و ایجاد حالت فوق اشباع صفرا و ایجاد سنگ کیسه صفرا کلسترولی در کیسه صفرا و مجاری صفراوی می‌شود. لذا زیاد بودن کلسترول صفراوی در مقایسه با اسیدهای صفراوی و فسفولیپیدها عمدتاً بعلت ترشح بیش از حد کلسترول می‌باشد، ولی ترشح کمتر از حد اسیدهای صفراوی و یا فسفولیپیدها نیز ممکن است در این کار سهیم باشد[۹۰]. یک اختلال متابولیسم اسیدهای صفراوی که می‌تواند باعث حالت فوق اشباع صفرا با کلسترول شود، افزایش تبدیل اسید کولیک به اسید دئوکسی کولیک است، که در این حال ذخیره اسید کولیک با دئوکسی کولیک جایگزین می‌شود. این امر می‌تواند در اثر افزایش جذب اسید دئوکسی کولیک تازه تولید نیز ایجاد شود. افزایش ترشح دئوکسی کولات با افزایش ترشح کلسترول به داخل صفرا همراه است.[۸۶] گرچه اشباع شدن صفرا از کلسترول یک زمینه مهم برای تشکیل سنگ کیسه صفرا است، اما به تنهایی برای رسوب کلسترول کافی نیست. بیشتر مردم با صفرای فوق اشباع سنگ ندارند، چون زمان لازم برای اینکه کریستالهای کلسترول به شکل هسته در آمده و رشد کنند بسیار طولانی‌تر از زمانی است که صفرا داخل کیسه صفرا می‌ماند.[۸۷]
یک مکانیسم مهم شناخته شده، به شکل هسته در آمدن کریستالهای کلسترول منوهیدرات است که در صفرای لیتوژنیک این امر تا حد زیادی تسریع می‌شود. به شکل هسته درآمدن کلسترول منوهیدات در صفرا می‌تواند بخاطر افزایش مواد پیش هسته ساز یا کاهش فاکتورهای ضد هسته سازی باشد. موسین و گلیکوپروتئینهای غیر موسینی جزء فاکتورهای پیش هسته ساز هستند در حالیکه آپولیپوپروتئین های AI و AII و دیگر گلیکوپروتئینها جزء فاکتورهای ضد هسته سازی هستند. هسته شدن کریستال کلسترول منوهیدرات و رشد کریستال احتمالاً داخل لایه ژل موسین روی می‌دهد. اتصال وزیکل ها باعث ایجاد کریستالهای مایع می‌شود که در داخل آن کریستالهای کلسترول منوهیدرات به صورت هسته در می‌آیند. ادامه رشد کریستالها با سخت شدن مستقیم مولکولهای کلسترول در وزیکولهای صفراوی تک لاملار یا چند لاملار صورت می‌پذیرد.[۸۶] سومین مکانیسم مهم شناخته شده در ایجاد سنگ کیسه صفرا کم تحرکی کیسه صفرا است. اگر کیسه صفرا تمام صفرای فوق اشباع حاوی کریستال خود را تخلیه کند، سنگ‌ها امکان رشد نخواهند داشت. درصد بسیاری زیادی از بیماران دارای سنگ کیسه صفرا اختلالات تخیله کیسه صفرا دارند. مطالعات سونوگرافیک نشان داده که در این بیماران، کیسه صفرا حجم بالایی در طی گرسنگی و پس از صرف وعده غذا دارند(حجم باقیمانده) و تخلی? جزئی پس از تحریک کیسه صفرا کاهش یافته است. میزان تخلیه کیسه صفرا نقش تعیین کننده‌ای در عود سنگ صفرا در بیمارانی دارد که تحت سنگ شکنی صفراوی قرار گرفته‌اند. با توجه به نکات مذکور، بررسی ریسک فاکتورهای اصلی سنگ‌های صفرا، هم اکنون مناسب می‌باشد. با وجود این، باید تذکر داد که بسیاری از بیماران دچار سنگهای صفراوی دارای هیچ ریسک فاکتوری به غیر از سن و جنسیت، نمی‌باشند.[۸۷]

مطلب مرتبط :   ضریب همبستگی پیرسون، همبستگی پیرسون

۱-۳-۴) ریسک فاکتور ها
۱-۳-۴-۱) سن و جنسیت
شیوع سنگهای صفراوی به مرور زمان افزایش می‌یابد. در ایالات متحده کمتر از ۵% الی ۶% جمعیت زیر ۴۰ سال دارای سنگ هستند، در مقابل ۲۵% تا ۳۰% افرادی که بیش از ۸۰ سال سن دارند. شیوع در زنان سفید پوست حدود ۲ برابر مردان است.[۹۱]
۱-۳-۴-۲) نژادی و جغرافیایی
شیوع سنگ صفراوی کلسترولی حدود ۷۵% در جمعیت آمریکائی بومی است: یعنی پیما، هوپای و ناواجوز- در حالیکه سنگهای پیگمانی نادر هستند، شیوع آنها در رابطه با ترشح بیش از حد کلستول صفراوی است. سنگهای صفراوی در جوامع صنعتی شایعتر هستند و در کشورهای توسعه نیافته و یا در حال توسعه، رایج نمی‌باشند.[۹۱]
۱-۳-۴-۳) محیط
اثرات استروژنی، از جمله OCP و بارداری، موجب افزایش جذب کلسترول کبدی و سنتز آن می‌شوند و منجر به ترشح صفراوی بیش از حد کلسترول می‌گردند. چاقی، کاهش وزن سریع و درمان با کلوفیرات که یک داروی هیپوکلسترولمیک می‌باشد، همچنین قویاً در ارتباط با افزایش ترشح کلسترول صفراوی هستند.[۹۲, ۹۳]

۱-۳-۴-۴) اختلالات اکتسابی
هر وضعیتی که در آن تحرک کیسه صفرا کاهش یابد، موجب سنگهای صفراوی می‌شود، مانند بارداری، کاهش وزن سریع و آسیب نخاعی، با وجود این، در اغلب موارد کاهش تحرک کیسه صفرا، بدون علت مشخصی، وجود دارد[۸۷, ۹۲].
۱-۳-۴-۵) ارث
علاوه بر نژاد، سابق? خانوادگی به تنهایی موجب افزایش خطر می‌شود، مانند انواع مختلف اختلالات درون‌زای متابولیسم که به عنوان مثال، موارد در ارتباط با اختلال سنتز و ترشح نمک صفراوی را می‌توان نام برد. اگر چه تداخل عمل ریسک فاکتورها در سنگ‌های پیگمانی کمتر قابل درک هستند، ولی روشن است که وجود بیلی روبین غیرکنژوگه در مجاری صفراوی، موجب افزایش احتمال تشکیل سنگ پیگمانه می‌گردد، مانند آنچه در آنمی های همولیتیک روی می‌دهد. بطور عمده رسوب آن بصورت نمک‌های بیلی روبین ات کلسیمی غیر محلول است[۹۲].[۸۷]
۱-۳-۵) لجن صفراوی
یک ماده موکوسی ضخیم است که در بررسی میکروسکوپیک، کریستالهای لسیتین- کل
سترول، کریستالهای کلسترول منوهیدات، بیلی روبینات کلسیم و رگه‌های موسینی یا ژل موسینی دارد. لجن صفراوی مشخصاً شکلی هلالی در انتهایی‌ترین قسمت کیسه صفرا به خود می‌گیرد و با اکوی خاص سونوگرافی شناسایی می‌شود. وجود لجن صفراوی نشان دهنده وجود ۲ اختلال است؛ اول، تعادل طبیعی بین ترشح موسین کیسه صفرا و دفع آن به هم خورده است و دوم اینکه به شکل هسته در آمدن محلولهای صفراوی روی داده است. این لجن صفراوی بر طبق مشاهده در چندین مطالعه می‌تواند پیش ساز بیماری کیسه صفرا باشد. در یک مطالعه، ۹۶ بیمار دارای لجن صفراوی بصورت آینده نگر با سونوگرافی مورد پیگیری قرار گرفتند. در ۱۸% لجن صفراوی ناپدید شد و حداقل برای ۲ سال عود نکرد. در ۶۰% افراد لجن صفراوی ناپدید شد و دوباره بوجود آمد؛ در ۱۴% افراد سنگ کیسه صفرا بوجود آمد(۸% بدون علامت و ۶% علامت دار)؛ و در ۶% افراد درد شدید صفراوی با یا بدون پانکراتیت بوجود آمد. در ۱۲ بیمار کله سیستکتومی انجام شد که ۶ مورد برای درد صفراوی مربوط به کیسه صفرا و در ۳ مورد بیماران علامت دار دارای لجن صفراوی اما بدون سنگ کیسه صفرا که حملات قبلی پانکراتیت داشتند، پس از کله سیستکتومی۲۸ عود وجود نداشت. باید تأکید شود که در بیماریهایی که باعث کاهش تحرک کیسه صفرا می‌شود، مثل جراحی، سوختگی،TPN ، حاملگی، و داروهای ضد بارداری خوراکی، ممکن است لجن صفراوی تشکیل شود و در تمام موارد نامبرده سنگ کیسه صفرا نیز به وجود می‌آید. در دو وضعیت دیگر نیز لجن صفراوی با سنگ کلسترولی تشکیل می‌شود: حاملگی و رژیم غذایی با کالری بسیار پایین. دو تغییر اساسی در حاملگی روی می‌دهد که باعث بوجود آمدن”وضعیت سنگ سازی” می‌شود: (۱) افزایش بارز میزان اشباع کلسترول در سه ماهه سوم بارداری و(۳) انقباضات کم دامنه کیسه صفرا در پاسخ به غذای استاندارد که باعث تخلیه ناقص کیسه صفرا می‌شود. ارتباط عوامل با بارداری در چندین مطالعه ثابت شده چون پس از ختم بارداری این ناهنجاریها به میزان نرمال بازگشته‌اند. سنگ کیسه صفرا و لجن صفراوی به ترتیب در ۱۲-۵% و ۳۰-۲۰% خانمها در دوران بارداری روی می‌دهد. گرچه لجن صفراوی در دوران بارداری یافته شایعی است، معمولاً بدون علامت است و پس از زایمان خود بخود از بین می‌رود. سنگ کیسه صفرا که شیوع کمتری دارد و اغلب با درد کولیک صفراوی همراه است، نیز ممکن است در اثر کاهش میزان اشباع کلسترول در دوران پس از زایمان خود بخود حل شده و از بین برود.[۸۶] در حدود ۲۰-۱۰ درصد افرادی که از طریق رژیم‌های غذایی بسیار کم کالری وزن خود را کاهش می‌دهند دچار سنگ کیسه صفرا می‌شوند. در یک مطالعه با شرکت ۶۰۰ بیمار که ۱۶ هفته رژیم kcal/d520 داشتند، مصرف UDCA به میزان mg/d600 باعث پیشگیری

دیدگاهتان را بنویسید