پایان نامه : درمانهای رفتاری اختلال وسواس فکری و عملی

درمانهای رفتاری اختلال وسواس فکری و عملی  ازنظریات یادگیری نشات گرفته ومبتنی برنظریه دو مرحله‌ای ماورر(یک رفتارگرای متاثر از روانکاوی) درفراگیری وحفظ ترس ورفتار اجتنابی به عنوان یک الگوی نظری درتوجیه شکل گیری اختلالات اضطرابی است. مطابق این نظریه شرطی سازی کلاسیک عامل رشدوسواس‌ها وشرطی سازی عاملی،  عامل حفظ اضطراب ورفتارهای اجتنابی است(فیشروولز، ۲۰۰۵ ب؛ توکلی وقاسم زاده، ۱۳۸۵؛ استکتی، ۱۳۷۶).  فرض براین است که درمرحله نخست ترس‌های وسواسی مانند سایرترس‌ها شروع می‌شوند. یعنی آنها حاصل تداعی یک نشانه ویژه بایک حادثه آسیب زا هستند. به عنوان مثال، اشیاء واقعی خنثی (برای مثال چاقو، وسایل آرایشی، خاک، خون وغیره)ویاافکار وتجسم‌های ویژه (برای مثال عدد۷، ۱۳ وتجسم شیطان) ازطریق تداعی با یک تجربه‌ی خاص، توانایی ایجاد احساس تشویش واضطراب را به دست می‌آورند.  دراین مرحله پدیدآیی اضطراب مطابق شرطی‌سازی کلاسیک توجیه می‌شود .  درمرحله‌ی دوم هرنوع عملی که ترس یا اضطراب وسواسی راپایان بدهد، به واسطه کاهش اضطراب کوتاه مدت،  تقویت منفی می‌گیرد،  زیرا حادثه ناخوشایندی راپایان داده است وبه این ترتیب تمایل به انجام آن قوی‌تر می‌شود (فوآ، ۱۹۹۶؛ استکتی، ۱۳۷۶).

 

دانلود مقاله و پایان نامه

 

به منظور درمان بیمار با موقعیت‌هایی که منجر به پریشانی وسواسی می‌شود مواجه شده وازهر نوع اجباری که پریشانی راکاهش می‌دهد خودداری می‌کند. این مواجهه وخودداری  ازپاسخ با روش‌های مختلف انجام وکارآمدی آنها مورد بررسی قرارگرفته است.  برای  مثال در روش‌های مواجهه،  درمانجو به صورت مستقیم یا به صورت تجسمی در معرض محرکهای برانگیزاننده اضطراب قرار  می‌گیرد.  روش‌های مواجهه شامل حساسیت زدایی منظم[۱]،  نیت متناقض[۲]، اشباع[۳]، خوگیری[۴] وغرقه سازی تجسمی[۵] ویا زنده[۶] می‌باشد. دردیگر سو،  روش‌های بازداری نشخوارهای ذهنی یاتشریفات رفتاری از طریق روش‌هایی نظیر توقف فکر[۷]، انزجار درمانی[۸] باشوک یاسایر روش‌ها، حواسپرتی[۹] وجلوگیری ازتشریفات (پاسخ)انجام می‌گیرد. کارآمدی هرکدام از روش‌های فوق تحت عنوان روش‌های مواجهه و جلوگیری به طور جداگانه و توام بایکدیگر،  به صورت ترکیبی مورد بررسی قرارگرفته است(استکتی، ۱۳۷۶).

 

ترکیب روش‌های مواجهه با وسواس‌ها وجلوگیری ازپاسخ برای اجبارها برای اولین بار توسط ویکتور می‌یر[۱۰] درمورد دو بیمار باتشریفات شستشو به کار رفت(ویتال[۱۱]، ثردارسون[۱۲]، مک لین[۱۳]، ۲۰۰۵؛ فوآ، ۱۹۹۶). و به این ترتیب بنیاد این روش به عنوان روش درمان انتخابی برایOCD گذاشته شد. پس از آن نیز پژوهش‌های مختلف نشان داده است که برنامه‌های ترکیبی مواجهه و جلوگیری ازپاسخ موفق‌تر بوده است. برای مثال نتایج یک پژوهش نشان داده است که درمان به وسیله مواجهه به تنهایی، اضطراب حاصل ازمواجهه با آلودگی راکاهش می‌دهد، اما تشریفات شستشو راکاهش نمی‌دهد. بالعکس جلوگیری ازپاسخ، تشریفات شستشو وتمایل به خنثی‌سازی راکاهش می‌دهد اما بر ناراحتی حاصل ازمواجهه با آلودگی تأثیری ندارد.  درحالی که درمان ترکیبی به بهترین نتایج منتهی می‌شود(فوآ، استکتی، گری سون[۱۴]، ترنر[۱۵]، لاتیمر[۱۶]، ۱۹۸۴ ؛ به نقل ازفوآ، ۱۹۹۶).

 

 

ERP که عبارت است ازمواجهه با موقعیت‌ها یا ماشه چکان‌های برانگیزاننده اضطراب وبطور همزمان، عدم استفاده ازاجبارهای آشکار یاپنهان که ممکن است پریشانی و ناراحتی را کاهش بدهد، ازطریق یک سلسله مراتب درجه بندی شده علائم (دریک مقیاس صفرتاصد) وبامواجهه با درجات پایین شروع شده وسپس به سمت مواجهه‌های دشوار‌تر پیشرفت می‌کند. عمومی‌ترین مکانیزم فرض شده برای تأثیر ERPاین است که ازطریق مواجهه طولانی بامحرکهای تهدیدآمیز، اضطراب روان شناختی به واسطه خوگیری تصحیح می‌شود (ترنر، ۲۰۰۶). درواقع ERP مرکب از دو جزء می‌باشد. مواجهه بااضطراب حاصل ازوسواس‌ها و جلوگیری ازخنثی‌سازی یا پاسخ‌های تشریفاتی که کاهنده اضطراب هستند. فرض بر این است که مواجهه‌ی مکرر ومداوم بامحرک ترس آور بدون خنثی‌سازی برای فرد اطلاعاتی رافراهم می‌کند که مانع تثبیت تداعی‌های اشتباه ومنجر به افزایش خوگیری با وسواس‌ها ومحرکهای ترس آور می‌گردد(فوآ وکوزاک[۱۷]، ۱۹۸۶ ؛به نقل ازفیشر وولز، ب ۲۰۰۵).

 

فوآ(۱۹۹۶) کاربرد عملی این روش درمورد بیماران OCD را اینگونه تشریح می‌کند.  بیماران یک برنامه شدید شامل ۱۵۲ ساعت جلسه مواجهه در طی سه هفته رادریافت می‌کنند. درضمن جلسات بیماران بطور واقعی با موقعیت‌ها واشیایی که ماشه چکان وسواس هایشان هستند، مواجه می‌شوند. همچنین درضمن این جلسات ازبیماران خواسته می‌شود که تصور کنند که نتایجی که از آن  می‌ترسند، اگر آنها تشریفات را انجام ندهند، اتفاق خواهد افتاد واین کار را آنقدر ادامه دهند تابه مرحله‌ای برسند که بتوانند حادثه را بدون وحشت‌زدگی تصور کنند. تکالیف خانه نیز عبارت است ازتکرار مواجهه‌های هدایت شده در طی جلسات درمانی. همزمان با شروع مواجهه، جلوگیری ازتشریفات به کار می‌رود. یعنی بیماران ملزم به خودداری از به کار بردن تشریفات می‌شوند. پس از یک دوره درمان شدید، یک برنامه نگهدارنده استفاده می‌شود. که شامل نه جلسه دیدار حضوری یامکالمه تلفنی است. این برنامه نگهدارنده به منظور تقویت بهبودی کسب شده درطی دوره درمانی شدید به کار می‌رود. به نظر فوآ عوامل تأثیر گذار درموفقیت درمانی شامل تعداد جلسات، مدت جلسات مواجهه،  فاصله بین جلسات، قاطعیت درخصوص به کار بردن قواعد جلوگیری ازپاسخ، درجات درگیری درمانگر درتمرین‌های مواجهه‌ای،  میزان وماهیت تکالیف خانگی و وجود یاعدم وجود مواجهه تجسمی است.

 

اگر چه درمان مواجهه و جلوگیری ازپاسخ تاحد زیادی دردرمان OCD مؤثر است، اما چندمساله بالینی با این روش‌ها باید مورداشاره قرارگیرد. خیلی از افراد به سادگی بهبود نمی‌یابند وتعداد زیادی درحد۲۲ تا۳۰ درصد ازبیماران درمان را رهاکرده ویا آنرا رد می‌کنند. این میزان رها و رد کردن درمان احتمالا” ناشی از اضطراب شدیدحاصل ازمواجهه با موقعیت‌های اضطراب زاست ودرصورت مواجهه تدریجی وهمچنین شکل دادن پاسخ‌های صحیح توسط درمانگران، اضطراب حاصل کاهش می‌یابد. مشکل مهم دیگر خطر برگشت یا عود مشکل پس ازدرمان موفقیت‌آمیز است. علاوه بر این همراه بودنOCD بااختلال افسردگی،  میزان موفقیت درمانی را کاهش می‌دهد واین مشکل بیانگر یک مشکل عمده در۷۵ تا۸۲ درصد ازبیماران OCD است، که افسردگی در بعضی از دوره‌های زندگی شان ایجاد شده است(فوستر وایسلر، ۲۰۰۱).  همچنین محدودیت‌های این روش در درمان وسواس‌های فکری ازنکات قابل ذکراست(ویتال، ثردارسون ومک لین، ۲۰۰۵). اما علی رغم همه مشکلات ومحدودیت ها، موفقیت‌های درمانی حاصل از روش ERP آنرا به یک ملاک ومعیار برای سنجش کارآمدی سایر روش‌های درمانی تبدیل کرده است(روزا- آلکازار[۱۸]،  سانچز-  مکا[۱۹]، گومز- کونزا[۲۰]ومارین- مارتینز[۲۱]، ۲۰۰۸).

 

در دهه۱۹۸۰، باانتشاراثر راچمن وهاجسون درباره وسواس، باعنوان «وسواس‌ها واجبارها»، ناهماهنگی‌هایی درتوضیح رفتاری وسواس رخ نمود. شواهدنشان می‌داد: (۱)اغلب وسواس‌ها ناشی ازیادگیری آسیب زا نیستند؛(۲)ممکن است چندین وسواس هم زمان باهم رخ دهند؛(۳)ممکن است محتواوکانون وسواس‌ها دائما”تغییرکند؛(۴)دربعضی ازموارد وسواس‌های عملی ناآرامی‌ذهنی ناشی از وسواس راکم نمی‌کنند وحتی ممکن است برآن بیفزایند؛ (۵)عواملی مانند حضور درمانگر می‌تواند تجربه بیمار را ازوسواس تغییر دهد؛(۶)توزیع محتوای وسواس هاغیرتصادفی است؛ و (۷)برخلاف آنچه تصور می‌شد، شدت وسواس‌های فکری بدون وسواس عملی آشکار، بیشتر ازوسواس‌های فکری همراه باوسواس عملی است. به سختی می‌توان این ویژگی‌های وسواس را بامدل رفتاری متداول این اختلال تطبیق داد. وجود این کاستی ها، وهمچنین حضور آشکار شناخت‌های ناکارآمد در وسواس،  به این نتیجه انجامید که پدیده‌های وسواسی را نمی‌توان به طور کامل بانظریه رفتاری توضیح دادودر نتیجه، جنبه‌های شناختی درنظریات وپژوهش‌های مربوط به وسواس بیشتر مورد توجه قرارگرفت(کلارک، ۲۰۰۰؛ رکتور، ۲۰۰۱؛ کلارک، ۲۰۰۴؛ به نقل ازتوکلی وقاسم زاده، ۱۳۸۵).

 

[۱] – systematic desensitization

 

[۲] – paradoxical intention

 

[۳] – saturation

 

[۴] – habituation

 

[۵] – imaginal flooding

 

[۶] – in vivo flooding

 

[۷] – thought stopping

 

[۸] – aversion therapy

 

[۹] – distraction

 

[۱۰] – Victor Meyer

 

[۱۱] – Whittal

 

[۱۲] – Thordarson

 

[۱۳] – Mclean

 

[۱۴] – Grayson

 

[۱۵] – Turner

 

[۱۶] – Latimer

 

[۱۷] -Kozak

 

[۱۸] – Rosa-Alcazar

 

[۱۹] – Sanchez-Meca

 

[۲۰] – Gomez-Conesa

 

[۲۱] – Marin-Martinez