قلمرو آگاهی بیمار برای درمان

ـ قلمرو آگاهی

گفتار اول ـ قلمرو زمانی آگاهی

از لحاظ زمانی تعهد پزشک به دادن اطلاعات در راستای هماهنگی با نظریه ی عمومی تعهد به دادن اطلاعات در دو مرحله قابل بررسی است؛ مرحله ی پیش از انجام عملیات پزشکی و مرحله پس از شروع آن. همانطور که پیش تر گفته شد، تعهد پزشک به اطلاع رسانی تنها یک تعهد مقدماتی نیست و با خاتمه عملیات پزشکی پایان نمی یابد، بلکه در طول مداخلات پزشکی نیز همچنان ادامه دارد[1] و حتی اگر بعد از شروع عملیات پزشکی، ریسک جدیدی کشف شود، بیمار باید از آن مطلع گردد.

در طول اقدامات پزشکی، پزشک ممکن است شرایطی را کشف یا ایجاد کند که می تواند در آینده منجر به صدمات و خطراتی برای بیمار گردد. از این شرایط به عنوان “ریسک پزشکی فوری”[2] یاد می شود که نه پزشک در شروع عملیات پزشکی از آن اطلاعی داشته و نه بیمار. این شرایط ممکن است توسط خود پزشک در اثر اشتباه او به وجود آید یا اینکه پزشک این شرایط را در طول عملیات پزشکی کشف کند در حالی که قبلاً برای وی ناشناخته بوده است. در خصوص مورد اول مثلاً پزشک در طی عملیات جراحی برای برداشتن آپاندیس سهواً با تیغ جراحی بخشی دیگر را دچار آسیب می کند و فوراً آن بخش را ترمیم می کند؛ امّا می داند که مرمت آن مانع از وجود خطرات در آینده برای بیمار نخواهد شد. برای حالت دوم مثلاً پزشک در حین عمل برداشتن کسیه ی صفرای بیمار، متوجه وجود تومور خوش خیمی می شود که هر چند فوراً نیاز به رفع و برداشتن آن نیست ولی پزشک تشخیص می دهد که در آینده این شرایط موجب خونریزی در دوران بارداری به واسطه ی ضربه ی بیرونی خواهد شد؛ در هر دوی این موارد بیمار نمی تواند تا زمان وقوع خطر از وجود ریسک آگاه شود؛ لذا تنها پزشکِ مطلع است که می تواند وی را از این مسأله آگاه گرداند.

در رابطه با این که پزشک در این موارد چه تکلیفی در خصوص اطلاع رسانی به بیمار دارد، غالب حقوقدانان بر این عقیده اند که پزشک باید در خصوص ریسک آینده ی ناشی از “ریسک پزشکی فوری” به بیمار اطلاع بدهد و کوتاهی در آن نه تنها انحراف از رویه و عرف سالم پزشکی است، بلکه همچنین نقص تعهد مبتنی بر اعتماد پزشک است. تأکید بر آن است که بیمار حق دارد خطاهای پزشکی که نسبت به وی صورت گرفته است را بداند.[3]

امروزه محققین و کسانی که به حرفه های پزشکی مشغول هستند، اهمیت افشاء خطاهای پزشکی را درک کرده اند؛ اما علیرغم اتفاق نظر وسیع در خصوص اینکه پزشکان چنین تعهدی دارند (افشای ریسک های اساسی که در طول عملیات درمان آشکار می شود) برخی از پزشکان در انجام آن کوتاهی می کنند. مثلاً در تحقیقی که در آمریکا بر روی یک گروه 1662 نفری از پزشکان در این خصوص واقع شد، اتفاق نظر حداکثری و عمل حداقلی بود. این تحقیق نشان داد که تقریبا 93 درصد پزشکان معتقد بودند که پزشک باید کلیه ی اشتباهات پزشکی عمده را به بیمار یا قائم مقام وی اطلاع دهد. علیرغم این توافق نظر، 46 درصد پزشکان از افشای حداقل یک اشتباه جدی پزشکی به مشتریان، خودداری می کردند.[4] البته این مسأله تا حدی طبیعی و ناشی از تعارض منافع پزشک و بیمار می باشد.

ماده 2-1112 قانون سلامت عمومی فرانسه نیز به این مسأله توجه داشته است. این ماده تصریح می کند که “…اگر پس از انجام معاینات ، معالجات یا اقدامات پیشگیرانه خطرات تازه ای شناسایی شود شخص بیمار باید از آن آگاه شود، مگر در صورتی که دسترسی به او امکان پذیر نباشد …”.[5] در رویه ی قضایی فرانسه نیز پزشک مکلف شده است که اشتباه خود در تشخیص که قابل انتساب به اوست را به بیمار اطلاع دهد؛ همچنین جراح باید تبعات یک عمل جراحی را که بدون آگاهی از آن ها بیمار به خطر می افتد، به بیمار توضیح دهد.[6]

انجمن پزشکان امریکا[7] نیز در مجموعه ضوابط اخلاقی[8] خود تعهد به افشای اشتباه های پزشکی و دیگر ریسک های فوری را به عنوان یکی از ضوابط حرفه ای برای پزشکان پذیرفته است. مجموعه ی مذکور مقرر می دارد: “یکی از شروط اخلاقی اساسی این است که یک پزشک در هر زمان صادقانه و بدون مخفی کاری با بیمار خود رفتار کند. بیمار حق دارد که وضعیت پزشکی گذشته و حال خود را بداند تا اعتقاد درستی نسبت به شرایط خود پیدا کند. وضعیت هایی اتفاقاً رخ می دهد که یک بیمار عوارض پزشکی مهمی را متحمل می شود که ممکن است ناشی از اشتباه پزشک باشد. در این موقعیت ها پزشک باید به بیمار در خصوص همه ی حقایقی که برای تضمین آگاهی بیمار از آنچه اتفاق می افتد لازم است، اطلاعات بدهد. تنها از طریق اطلاع رسانی کامل است که بیمار می تواند تصمیمی مبتنی بر رضایت آگاهانه در خصوص مراقبت های پزشکی آینده اتخاذ کند.”[9]

گفتار دوم ـ قلمرو موضوعی آگاهی

یکی از مسائل بحث برانگیز در رابطه با آگاه نمودن بیماران، حوزه و گستره ی موضوعی اطلاعاتی است که باید به بیمار عرضه شود. قوانین مربوط به گستره ی آگاهی کلی هستند و معیار مشخصی در قوانین در این زمینه پیش بینی نشده است؛ از این رو برای این که بتوان گفت فرآیند آگاه سازی به طور صحیح انجام شده است، معیار ها یی پیشنهاد شده است؛ ذیلاً به ذکر این معیارها می پردازیم:

مطلب مرتبط :   بیت:، دل، گِرد، ختن

الف ـ اطلاعات باید کافی باشد.

گفته شده است: “یکی از این معیارها که بیشترین کاربرد را دارد عبارتست از این که اطلاعات منتقل شده از سوی پزشک به بیمار در طول مدت درمان کافی بوده باشد.”[10] اما سؤال این است که چه میزان اطلاعات، “کافی”[11] محسوب می شود؟ به عبارت دیگر وقتی می خواهید تصمیم معیّنی بگیرید، چه زمانی می گویید که دیگر اطلاعات و آگاهی کافی است؟

“در نظام کامن لا، در این زمینه که چه میزان اطلاعات لازم است تا اطلاعات، کافی محسوب شود، اغلب متون و قوانین، یکی از معیار های ذیل را پیشنهاد می کنند :”[12]

1- معیار پزشک متعارف[13]

در اینجا ملاک این است که یک پزشک متعارف در این مورد چه می کند. بر اساس این معیار عملکرد یک پزشک نوعی تعیین می کند که افشاء چه میزان از اطلاعات مناسب و کافی است؛

همان طور که مثلاً در انگلستان این گونه است و تعیین میزان اطلاعاتی که باید ارائه شود، تا حدی که کافی باشد، در شرایط گوناگون متفاوت است و بستگی به تشخیص پزشک دارد.[14]

انتقادی که از این معیار صورت گرفته است، آن است که از آن جا که آمارها و تحقیقات در این زمینه نشان داده است که یک پزشک نوعی، اطلاعات بسیار کمی در اختیار بیماران قرار می دهد، به کارگیری این معیار نمی تواند صحیح باشد؛ همچنین به کارگیری این ملاک، با هدف رضایت آگاهانه در تعارض است؛ زیرا بر اساس آن، تأکید بر صلاحدید پزشک است به جای رفع نیازهای اطلاعاتی بیمار.[15]

این معیار به تدریج اعتبار خود را در دادگاه های نظام کامن لا نیز از دست داده است؛ زیرا غالباً هیچ عرف ویژه ای وجود ندارد و دادگاه ها حکم می کنند که حق اصطلاحی بیمار، بدین معناست که این، بیمار است که باید تصمیم بگیرد که چه اطلاعاتی را برای تصمیم گیری لازم است بداند و چه اطلاعاتی به او مربوط می شود.[16]

سؤال این است که اگر در یک مورد، این معیار رعایت شده است، اما بیمار هنوز نا آگاه باقی مانده است، آیا می توان گفت در این مورد، قصور پزشکی رخ داده است؟

در پاسخ گفته شده است که تا زمانی که هنوز بیمار، نا آگاه است، پزشک در افشاء اطلاعات، مرتکب قصور شده است حتی اگر معیار را رعایت کرده باشد.[17] این استدلال برای پیشگیری از رفتار سوء استفاده گرانه و بازسازی اعتماد، ضروری است.[18]

2- معیار بیمار متعارف[19]

در اینجا سؤال این است که یک بیمار متعارف برای آن که آگاه محسوب شود، به چه میزان اطلاعات نیاز دارد؟

این معیار بر در نظر گرفتن آنچه یک بیمار نوعی، برای درک گزینه های انتخابی در دسترس لازم دارد، تمرکز می کند.

در اکثر ایالت های آمریکا قوانین و مقرراتی وجود دارد که معیار لازم برای رضایت آگاهانه را معیار بیمار متعارف می داند؛[20]

“بر اساس این معیار پزشک وظیفه دارد تنها موضوعاتی را که ممکن است بر روی یک فرد معقول در شرایط بیماری اثر بگذارد، ارائه نماید؛ مثلاً نوع درمان، روش های درمانی معمول، خطرات درمان و عوارض احتمالی درمان.” [21]

3- معیار شخصی[22]

سؤال این است که این شخصِ خاص، برای آن که یک تصمیم آگاهانه بگیرد، به چه میزان علم و آگاهی نیاز دارد؛ این معیار چالش برانگیز ترین معیار است؛ زیرا مستلزم ارائه ی اطلاعات متناسب با هر بیمار می باشد.

یکی از نویسندگان می گوید: “در روند ارائه ی اطلاعات، معیار ارائه ی صحیح، درک شخص بیمار است؛ به همین علت گفته می شود پزشک باید به روشی عمل کند که مطمئن شود بیمار اطلاعات را فهمیده است. این موضوع در رأی دادگاه عالی فرانسه نیز مورد توجه قرار گرفته است؛ در این رأی آمده است که اطلاعات باید مطابق با ظرفیت فهم بیمار باشد.”[23]

“به طور کلی در نظام حقوقی کامن لا، بهترین روش برای تعیین این که چه میزان اطلاعات کافی است، رویکردی است که هم به بیمار به عنوان شخصی که دارای حق تصمیم گیری است، می نگرد و هم تعهد حرفه ای پزشک را که ارائه ی بهترین خدمات است، درنظر می گیرد.”[24]

به نظر می رسد در ایران نیز یکی از نویسندگان بر اساس معیارهای فوق الذکر، میزان و گستره ی آگاهی های بیمار را دارای سه جنبه می داند و چنین می گوید: “نخست جنبه ی پزشکی است؛ یعنی همان قواعد لازم الاجراء برای همه ی پزشکان. دوم جنبه ی نوعی است؛ بر اساس این معیار گستره ی اطلاعات باید تا حدی باشد که یک فرد معقول و متعارف به آن نیاز دارد و سوم جنبه ی شخصی است که ملاک آن روحیات، رفتار و پندار مراجعه کننده است.” [25]

در پایان شایان ذکر است در زمینه ی گستره ی آگاهی بیمار به طور کلی آنچه در اکثر نظام ها مورد پذیرش قرار گرفته است، آن است که به لحاظ قانونی ضرورتی ندارد که تمامی اطلاعات خاص و جزئی به بیمار ارائه شود؛ برای مثال در پرونده ای در دادگاه کالیفرنیا پزشک بدون این که احتمال مرگ بیمار مبتلا به سرطان را در طی  5 سال برای او بازگو کند، به اخذ رضایت نامه از وی برای انجام یک درمان آزمایشی اقدام کرده بود و این کتمان در دادگاه، قصور پزشکی شناخته نشد.[26] در فرانسه نیز با توجه به آخرین مقررات قانونی، پزشک ملزم است صرفاً خطراتی را که عادتاً قابل پیش بینی هستند به بیمار اطلاع دهد؛ بنابراین خطراتی که مثلاً احتمال وقوع آنها چنان بعید است که می توان آنها را نادیده گرفت، نباید فاش شود.[27]

مطلب مرتبط :   سیاست، مقاوله، زنان، تدابیر

 4- معیار شفاف ‌سازی[28]

این معیار، نخستین بار توسط هاروارد برودی[29] پیشنهاد شد. مطابق این استاندارد، فراهم‌سازی اطلاعات هنگامی کافی تلقی می‌شود که تفکر پزشک برای بیمار شفاف گردد به نحوی که بیمار بتواند استدلال پزشک را در تصمیم‌گیری فهمیده و آنرا دنبال کند. در عمل، پزشکان، فرآیند تصمیم‌گیری خود را با بیماران در میان گذاشته، آنان را از تصمیم‌های جایگزین و نیز برتری‌ها، کاستی‌ها و ابهامات موجود در هر یک با خبر می‌سازند و سپس توصیه حرفه‌ای خود را به بیمار ابراز می‌کنند. پزشک در این رویکرد از طریق «شفاف سازیِ» منطق و ملاحظات مربوط به تصمیم خویش، به تعهد اخلاقی خود در جلب رضایت بیمار، عمل کرده است.

تفاوت این رویکرد با رویکرد فردی در این است که در رویکرد فردی پزشک با ارائه ی اطلاعات متناسب، به بیمار در تصمیم‌گیری کمک می‌کند؛ در حالی‌که در رویکرد شفاف‌سازی پزشک با ارائه ی توضیحات متناسب، استدلال و نحوه ی تفکر خویش را برای بیمار شفاف می‌سازد و بیمار را در موضع قضاوت و نهایتاً رضایت قرار می‌دهد.

علاوه بر معیار کافی بودن میزان آگاهی، در برخی جوامع، گستره ی ارائه ی اطلاعات بسته به شرایط، ممکن است تغییر کند.

ب ـ گستره ی ارائه ی اطلاعات بسته به شرایط مختلف، متفاوت است؛

1- در برخی از جوامع رویه ی پزشکی به گونه ای است که هرچه بیماری جدی تر باشد، آگاهی کمتری به بیمار داده می شود.

2- در برخی کشورها مانند فرانسه رویه ی پزشکی به گونه ای است که هرچه روش درمان خطرناک تر باشد، الزام به آگاه کردن بیمار، جهت کسب رضایت از وی، بیشتر است.[30]

3- طبق تعریف انجمن عمومی پزشکان در آمریکا، حقوق بیماران در خصوص میزان آگاهی که باید به هر بیمار داده شود، بر اساس عواملی مانند طبیعت عارضه، پیچیدگی درمان، خطرات همراه با درمان های جراحی و خواسته های شخصی بیمار، متغیر است.[31]

از آنجا که معیار قانونی معینی برای ماهیت و گستره ی اطلاعات در قوانین پیش بینی نشده است، در مرحله ی اثبات، زمانی که پزشک ادعا می کند آگاهی کافی را در اختیار بیمار قرار داده است و بیمار منکر این ادعا است، به نظر می رسد در نهایت این یک امر قضایی است و تشخیص صحت این ادعا با قاضی است که آیا در هر مورد، اطلاعات کافی به بیمار داده شده است یا خیر و از آنچه در این فصل گفته شد به نظر می رسد در ایران نیز اتخاذ راهکارهای موجود در نظام کامن لا بتواند در این زمینه تأثیر گذار باشد.

[1]. هنک لینن و همکاران، منبع پیشین، ص92. (obligation d՛information durée)

[2]. Emergent Medical Risks

[3]. Thomas L. Hafemeister & Selina Spinos (2009), Lean on Me: A Physician’s Fiduciary Duty to Disclose an Emergent Medical Risk to the Patient, Washington University Law Review, vol. 86,P:1169

[4]. Campbell, Eric G. & Associates (2007), Professionalism in Medicine: Results of a National Survey of Physicians, Annals of Internal Medicine, December 4, 147(11): 795– 802 → Available: http://www.commonwealthfund.org/Campbell_professionalismmedicinesurvey.

[5]. “…Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver…”

[6]. (Trib. civ. Nimes, 20 oct. 1953, D.1954, somm.22) see: Dalloz, Encyclopédie juridique Dalloz, Répertoire de Droit civil, tome VII, Paris, “Médecine”, p.39, n.542)

[7]. American Medical Association (AMA).

[8] . (Ethical code) مجموعه ضوابط اخلاقی انجمن پزشکان آمریکا به طور گسترده منتشر می شود و ضوابطی که بیشتر مورد توجه دادگاه ها، نهادهای قانونگذار و اداری، هیأت های پزشکی و دیگر نهادهای نظارتی قرار گرفته است را در بر می گیرد. بسیاری از اجتماعات پزشکی و اساساً همه ی اجتماعات پزشکی این مجموعه را به عنوان مجموعه ی حرفه ای قبول دارند.

(Available:www.fsmb.org/pdf/1995_ grpol_Ethics_and_Quality_of_Care.pdf, Accessed:15 January 2012).

[9]. American Medical Association (2008), Council on Ethical and Judicial Affairs, Code of Medical ethics: Current Options with Annotation, 8.12 → THOMAS L. HAFEMEISTER & SELINA SPINOS, Op. Cit, P: 1172-3

  1. 1. محمود، عباسی، مجموعه کدهای اخلاق پزشکی، پیشین، ص 53.
  2. 2. Adequate
  3. 3. Kelly, Edwards, Op, Cit; P: 15.
  4. 4. Reasonable Physician Standard

[14] . هنک لینن و همکاران، ص 86 .

  1. 6. Kelly, Edwards, Op, Cit; P: 3.

[16]. Jessica, Berg & Paul S. Appelbaum & Charles W. Lidz, & Alan Meisel (2001), Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice. 2nd ed, New York: Oxford University Press, P: 46-52.

[17]. Beauchamp, Tom L (2010), Autonomy and consent, In The Ethics of Consent, edited by F. G.Miller and A. Wertheimer, New York: Oxford University Press; 122.

[18]. Manson, Neil & Onora O’Neill (2007), Rethinking Informed Consent in Bioethics, Cambridge: Cambridge University Press; P: 179.

  1. 4. Reasonable Patient Standard
  2. 5. Kelly, Edwards, Op, Cit; P: 5.

[21]. بلیندا، بینت، منبع پیشین، ص61.

  1. 2. Subjective Standard

[23]. هنک لینن و همکاران، منبع پیشین، صص 92 و 79.

[24]. Kelly, Edwards, Op, Cit; P: 6.

[25]. سید محمدزمان، دریاباری، منبع پیشین.

[26]. باقر، لاریجانی، ج1، منبع پیشین، ص 66.

[27]. هنک لینن و همکاران، منبع پیشین، ص 79.

[28]. Transparency Standard

[29]. Harward Brody

[30]. هنک لینن و همکاران، همان، ص 91.

[31]. باقر، لاریجانی، ج1، منبع پیشین ، ص 26.