تحقیق رایگان با موضوع اختلال استرس پس از سانحه و انجمن روانپزشکی آمریکا

دانلود پایان نامه
مرحله گسستگی : که در آن کودک از نظر هیجانی خود را از مادر جدا می کند و به اعتقاد بالبی این مرحله با احساس دو گانه نسبت به مادر همراه است ؛ کودک هم مادر را می خواهد هم به خاطر ترک کردن او از دست وی خشمگین است ( شافر، 1996).
مفهوم محوری و اصلی این نظریه به توضیح و تشریح این نکته می پردازد که چگونه نوزاد از نظر هیجانی نسبت به شخصی که وظیفه مراقبت و نگهداری از وی را بر عهده دارد، دلبسته شده و نیز چگونه هنگامی که از این شخص جدا می شود، دچار تنش و تنیدگی می شود. تمایل کودک به برقراری نوعی رابطه نزدیک با افرادی معین و احساس امنیت بیشتر در حضور این افراد دلبستگی نامیده می شود. در واقع دلبستگی پیوند عاطفی نسبتاٌ پایداری است که بین کودک و یک یا تعداد بیشتری از افرادی که نوزاد در تعامل منظم و دائمی با آنها است، ایجاد می شود. در ایجاد و تعیین کیفیت این پیوند عاطفی دو مفهوم قابل دسترس بودن و پاسخ دهنده بودن تصویر مادرانه، نقش یگانه و منحصر به فرد ی را ایفا می کند ( هازن و شیور به نقل از میر نوش، 1383).
به نظر بالبی، رابطه نوزاد با والد به صورت یک رشته علایم فطری آغاز می شود که والد را به سوی نوزاد جلب می کند. به مرور زمان، پیوند عاطفی و صمیمی یا به تعبیر بالبی « دلبستگی » میان این دو ایجاد می شود که با توجه به اجزای شناختی و هیجانی آن موجب برخوردار شدن بیشتر نوزاد از حمایت والد یا والدین و ترغیب الگوهای فرزند پروری و تغذیه در آنان خواهد شد. بالبی معتقد است که تغذیه لزوماٌ مبنای دلبستگی نیست، بلکه پیوند دلبستگی خود مبنای زیستی نیرومندی دارد که می توان آن را در مفهوم تکامل بهتر شناخت.
بالبی در ضمن بحث خود از رفتارهای دلبستگی به عنوان غرایز صحبت می کند . اما او اصطلاح غریزه را به معنای دقیق آن به کار نمی برد . منظور او این است که چنین رفتارهایی در اساس ذاتی است و تقریباٌ همه اعضای گونه یک الگوی مشخص دارد و واجد ارزش انطباقی برای گونه است .
بالبی رابطه دلبستگی بین مراقب و کودک را دارای چهار ویژگی می داند : حفظ مجاورت، پایگاه امن، بهشت امن، پریشانی حاصل از جدایی . کوشش کودک جهت حفظ مجاورت برای این است که همواره در کنار مراقب بماند چون در صورت جدا شدن از مراقب دچار تنش و عدم امنیت می شود. و همچنین کودک از مراقب به عنوان پایگاه ایمنی بخش استفاده می کند تا در رفتارهایی مانند، اکتشاف محیط اطراف و تمرین مهارتهای شناختی و رشد مهارتهای حرکتی شرکت جوید. بعلاوه کودک از مراقب به عنوان بهشت امنی برای آسایش، حمایت و اطمینان خاطر، هنگامیکه احساس ترس یا غم می کند، بهره می جوید. دسترسی کودک به این خصایص، سبک دلبستگی اولیه او را مشخص می کند. در رابطه با مراقب، کودک می آموزد که آیا می تواند به دردسترس بودن و پاسخ دهنده بودن مراقب اطمینان داشته باشد یا خیر؟ (واترزو همکاران،1991).
2-4 توصیف اضطراب
اضطراب یک حالت خُلقی است که مشخصه آن هیجان منفی شدید و تنشهای جسمانی است که در آن فرد، با ترس ونگرانی، خطر یا حادثه ناگواری را پیش‌بینی می‌کند (بارلو،2002). دو ویژگی اساسی اضطراب- هیجان منفی شدید و عامل ترس- در این تعریف مد نظر قرار گرفته. کودکانی که به‌طور دائم و پی‌در‌پی دچار اضطراب می‌شوند به اختلالهای اضطرابی مبتلا هستند (مش و وولف،1389).
اختلالهای اضطرابی کودکان و نوجوانان اولین بار در سال 1980 در سومین چاپ راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (DSM-III) به سه نوع اختلال اضطراب جدایی، اختلال اجتنابی کودکی و نوجوانی، و اختلال اضطراب فراگیر طبقه بندی شد. ولی در راهنمایی (DSM-IV)، از میان آنها، اختلال اضطراب جدایی در گروه اختلالهایی که معمولاً برای نخستین بار در دوره‌ی شیرخوارگی، کودکی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند، منتقل شد. اختلال اجتنابی کودکی و نوجوانی، اختلال اضطراب فراگیر در راهنمای (DSM-IV) به دلیل مشابهت در ویژگیهای اصلیشان، در یک طبقه، تحت عنوان اختلال اضطراب فراگیر و هراس اجتماعی مطرح شده که در زمرۀ اختلالهای اضطرابی بزرگسالان قرار می‌گیرند، علاوه براین کودکان و نوجوانان ممکن است به سایر اختلالات اضطرابی همچون هراس خاص، اختلال وسواس فکری عملی و اختلال آسیب پس ضربه‌ای، که جزء اختلالهای اضطرابی بزرگسالان محسوب می‌شود نیز مبتلا شوند (ماش و برکلی، 1389).
اختلالهای اضطرابی، بعنوان شایع ترین طبقه اختلالات روانی شناخته شده اند که کودکان و نوجوان را تحت تاثیر قرار می‌دهند. اگرچه، ترسها و اضطرابهای گذرا، جزئی از رشد طبیعی در نظر گرفته می‌شوند، تجربه اضطراب تاثیر منفی پایداری در زندگی عده زیادی از کودکان دارد. اضطراب به از کار افتادگی شدید کودک منجر می‌شود که در بدترین حالت، بشکل دوری گزینی کودک از فعالیتهایی، نظیر رفتن به مدرسه، برقراری تماس و رابطه با همسالان و فعالیتهای مستقل بروز می‌کند (کاپلان،1388).
پیشرفتهایی که در پژوهشهای مربوط به آسیبهای روانی کودک، به ویژه، درباره‌ اختلالهای اضطرابی حاصل شده است. و به تغییراتی در طبقه بندی این اختلالها انجامیده، که در چهارمین چاپ راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی شاهد آن بودیم. و اختلال اضطراب جدایی تنها اختلال اضطراب دوران کودکی گزارش شده است. متداولترین و شایع ترین طبقه‌ی اختلالهای روانی در نوجوانان، و نخستین دلیل ارجاع کودکان به مراکز بهداشت روانی، اختلالات اضطرابی می‌باشد (مش و وولف،1389).
پژوهشها، بیانگر این هستند که نشانه‌های اضطراب ممکن است در طی زمان بدتر، و احتمالاً منجربه افسردگی می‌شوند. توجه به آسیب شناسی روانی، به افزایش شناخت‌ ما از ماهیت و سیر اختلالها کمک می‌کند، اما مهمتر اینکه، این امر، تلویحاتی برای تجویز برنامه‌های درمان موثر و مبتنی بر تجربه برای گروه وسیعی از اختلالهای اضطرابی در کودکان دارد (باچر، مینیکا و هولی،1387).
2-4-1 طبقه‌بندی اختلالهای اضطرابی بر اساس DSM-IVTR
اختلالهای اضطرابی در DSM-IV به دو مقوله‌ای که به‌طور دقیق علامت واکنش و اجتناب کودک را مشخص می‌کنند، تقسیم شده‌اند. این مقوله‌ها چندین بعد اضطراب را که با بررسیهای تحلیل عاملی معین شده‌اند، منعکس می‌سازند. براساس کودکان DSM-IV با یکی از نه اختلال اضطرابی تشخیص داده می شوند. اختلال اضطراب جدایی، اختلال وحشت زدگی، هراس از مکانهای باز، اختلال اضطراب منتشر (اختلال اضطراب مفرط)، هراس اجتماعی، هراس خاص (ساده)، اختلال اضطراب وسواس فکری- عملی، اختلال استرس پس از سانحه و اختلال استرس حاد. (مش و وولف،1389).
اختلال اضطراب جدایی
ویژگی اصلی (SAD) اضطراب و ترس شدید در مورد جدایی از خانه و یا از کسانی است که کودک به آنها دلبستگی دارد. این اضطراب نسبت به سن و سطح رشدی مورد انتظار کودک نامناسب است و تصور بر این است که اضطراب جدایی تقریباً از هفت ماهگی تا شش سالگی یک پدیده رشدی طبیعی است و ویژگی اصلی این اختلال پریشانی عودکننده به هنگام پیش بینی یا وقوع جدایی، اجتناب از موقعیتهای جدایی و اختلال در حیطه‌های مهم عملکرد آشکار می‌شود. کودکان مبتلا به SAD اغلب می‌ترسد که والدینشان به خاطر تصادف، حمله یا تجاوز یا فاجعه‌های دیگر آسیب ببینند (ایساو و پیترمن،1384).
معمولاً در کودکان خردسال‌تر اختلال اضطراب جدایی به صورت کابوسهایی گزارش می‌شوند که ویژگی اصلی‌شان جدایی از والدین است. چنین کودکانی از رفتن به اردو، مدرسه، رفتن به خانه یک دوست یا گذراندن شب در آنجا یا سفر کوتاه مدت تمایل نشان نمی‌دهند. همچنین این کودکان ممکن است توانایی تنها ماندن در یک اتاق را نداشته و حالت “چسبندگی” و “کنه شدن” و والدین خود را مثل سایه دنبال می‌کنند (ماش و برکلی،1389).
علائم دیگر در کودکان با اختلال اضطراب جدایی با شکایتهای جسمانی همراه است که موجب اختلال فعالیتهای روزمره هنگام صبح می‌شود. در نتیجه، تاخیر در رفتن به مدرسه یا غیبت گاه و بی‌گاه از مدرسه را سبب می‌شود. شکایتهای جسمانی نامشخص دل درد یا سردرد به نگرانیهای شدیدتر پیشرفت می‌کنند و کودکان در شرایط جدایی استفراغ و حملات وحشتزدگی را نیز تجربه می‌کنند. در DSM-IVTR کودکان باید حداقل سه تا هشت نشانه را به مدت حداقل چهار هفته نشان ‌دهند تا تشخیص SAD برای آنها مطرح می‌شود (ویس،1389).
SAD اغلب در کودکان نابالغ تشخیص داده شده است، هرچند ممکن است در هر سنی بروز کند. به رغم وجود بعضی از تفاوتها بین اختلال اضطراب جدایی در کودکان و نوجوانان، مطالعات مختلف میزان شیوع آن اختلال را دو گروه سنین 4 درصد برآورد نموده‌اند. همچنین گزارش شده که اختلالاضطراب جدایی در نمونه‌های بالینی در پسران و دختران به نسبت مساوی دیده می‌شود ولی در نمونه‌های همه‌گیرشناسی در دختران بیشتر است (کاپلان،1388). برآوردهای صورت گرفته از شیوع آن، در نمونه‌های جامعه از 3 درصد تا 5 درصد برای کودکان (آندرسون و همکاران،1987؛ بیرو و همکاران، 1988) و برای نوجوانان 01/0 درصد تا 4/2 درصد (بوون و همکاران، 1990؛ فرگوسن و همکاران، 1993) می‌باشد.
اختلال اضطراب فراگیر (اختلال اضطراب مفرط)
ویژگی اصلی اختلال اضطراب فراگیر (GAD) اضطراب و نگرانی شدید و غیرقابل کنترل حداقل به مدت شش ماه از رویدادها و فعالیتهای متعددی است که اکثر روزها اتفاق می‌افتد به علاوه، تشخیص GAD در کودکان مستلزم وجود حداقل یکی از نشانه‌های فیزیولوژیکی همراه با آن می‌باشد. کودکان و نوجوانان دارای این اختلال نگرانیهای غیرواقعی و بیش اندازه‌ای نسبت به کفایتها، شایستگیها و رفتارهای خود در گذشته و آینده دارند و حتی این نگرانی و ترس را در مورد فعالیت‌های که کودکان دیگر نیز با شور و حرارت عهده دار می‌شوند، ظاهر می‌سازند. آنان معمولاً نگران مقبولیت گروه همتایانشان هستند و از طرد شدن اجتماعی می‌ترسند، آنها تمایل دارند در فعالیتهایی شرکت کنند که آنها را در چشم دیگران خوشایند جلوه دهد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1388).
ترسهای افراطی آنان مانع آن می‌شود که به تجربه‌های جدیدی در محیط‌شان دست یابند. کودکان مبتلا به این اختلال بی‌نهایت خجالتی بوده و وابستگی زیادی به بزرگسالان دارند و علاوه براین، اغلب شکایتهای جسمانی همچون سردردها و دردهای شکمی را بدون هیچ مبنای فیزیکی گزارش می‌دهند. نشانه‌هایی همچون تنش عضلانی، و تهییج نیز در بین این کودکان شایع است که ممکن است به تنش عضلانی مفرط مزمن و مشکلاتی در خواب منجر شود (بارلو، 1997؛ نیوکامر، 1993).
کودکان با اختلال اضطراب منتشر (GAD) دچار نگرانیهایی هستند که بیش‌تر کودکان بی‌توجه از کنار آنها می‌گذرند. این کودکان غالباً به عنوان “بزرگسالان کوچک” تلقی می‌شوند، نگرانیهای بیش از حدی در مورد مسائلی نظیر تامین هزینه‌های خانواده، تعارض زناشویی، همسایه‌ها و تاثیر آب و هوا بر شرایط رانندگی دارند که معمولاً مشغله‌ی ذهنی بزرگ سالان تلقی می‌شود. این نگرانیها برای یک کودک با GAD محور اصلی فعالیت شناختی شده و سازگاری و تحول او را مختل می‌کند. برای مثال کودک پیوسته نگران اتفاقات آینده در زندگی خانوادگی؛ (نظیر برای انجام ماموریتی خارج از خانه رفتن) و رو به راه بودن اوضاع، (نظیر نگرانی پیوسته در مورد مسیر رانندگی مادرش) است که این موارد به سوال کرد یک ریز در مورد آخرین اخبار و اطلاعات از مادرش منجر می‌شود. بسیاری از مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر گزارش می‌کنند که آنها در تمام زندگی‌شان مضطرب و ناآرام بودند (کاپلان، 1388).
بسیاری از پژوهشگران و متخصصان بالینی اختلال اضطراب فراگیر را بعد از اختلال هراس اجتماعی، هراس خاص و اختلال وحشت زدگی، گذر هراسی به عنوان شایع‌ترین اختلالهای اضطرابی در بین جمعیت عادی معرفی می کنند. گرچه تفاوتهای فرهنگی به قدر کافی مورد بررسی قرار نگرفته است اما در اکثر مطالعات، شیوع اختلال اضطراب فراگیر از 7/2 تا 6/4 درصد برآورده شده است.
گزارشهای بالینی حاکی از آن است اختلال اضطراب فراگیر بیشتر در خانواده‌های کوچک، گروه‌های مرفه و پر درآمد، کودکان بزرگتر خانواده و نیز خانواده‌هایی وجود دارد که نگران اعمال کودک خویش‌اند و کودک را به عنوان مینیاتور بزرگ‌سال دیده و انتطارات غیرواقع‌بینانه‌ای در مورد رفتار وی دارند (بارلو و دوراند، 1997؛ نیوکامر، 1993).
فوبی اجتماعی
فوبی اجتماعی یکی از رایج‌ترین اختلالات اضطرابی در کودکان و نوجوانان است (ورهولست و همکاران،1997). از هر پنج کودکی که به کیلینیک تخصصی اضطراب معرفی می‌شود یکی ترس معنادار اجتماعی دارد (بیدل و ترنر، 1998). به بیان دقیق‌تر، فوبی اجتماعی با اختلالات متعدد روانی- اجتماعی نظیر گوشه‌گیری اجتماعی و رفتار اجتناب، نقصان در مهارت اجتماعی، روابط ضعیف با همسالان، اضطراب امتحان و اختلال در عملکرد تحصیلی و در موارد شدیدتر، افسردگی، مشکلات سلوکی و سوء مصرف الکل و مواد مرتبط هست (ورن برگ و همکاران، 1992؛ بیدل و ترنر، 1998).